"Allenarsi al coraggio". Programma psico-educativo per la preparazione all'intervento chirurgico
di Maria Grazia Foschino Donatella Loiacono
Monica Carbonara

Poniamo il caso che uno si trovi a camminare sopra un asse; se questo giace sul suolo riesce a farlo con sicurezza, ma lo stesso asse è sospeso sopra delle acque profonde, al posto di un ponte, egli si sentirà barcollare impetuosamente e, ciò non è altro che la sua immaginazione, l'idea di cadere si imprimerà su di lui, e a essa le sue altre membra e facoltà obbediranno.
ROBERT BURTON

Introduzione
Dal punto di vista psicologico l'intervento chirurgico, associato a fantasie di perdita e crisi di identità, attiva alti livelli di ansia e timore sia nei bambini che nei loro genitori.

I vissuti emozionali dei bambini risentono notevolmente dello stadio di sviluppo cognitivo e della qualità del legame di attaccamento con i genitori. Gli alti livelli di stress di questi ultimi infatti spesso determinano sensazioni di inadeguatezza e impotenza che interferiscono negativamente con l'efficacia dell'accudimento.

Allo scopo di favorire l'adattamento psicologico di bambini e genitori all'esperienza dell'intervento chirurgico abbiamo strutturato un programma specifico.

Perché "Allenarsi al coraggio"?
Il titolo racchiude in sé la motivazione che ci ha guidato nella sua preparazione: trasformare un'esperienza dolorosa associata alla paura, e gli obblighi terapeutici che ne conseguono (digiuno, procedure mediche), in una opportunità di crescita psicologica con sentimenti positivi del sé (il coraggio).

Conoscenze scientifiche di base
Secondo le recenti teorie cognitive sullo stress, l'adattamento alle situazioni critiche è mediato dai processi cognitivi di valutazione della situazione e della propria capacità di fronteggiarla (coping). In generale per coping si intende la percezione di controllo e gestione degli eventi critici. Gli studi individuano nelle risorse di coping l'elemento principale dell'adattamento. Nei bambini sono state individuate 4 categorie di coping per affrontare il dolore:

Autoistruzioni cognitive (dirsi cose positive: "andrà tutto bene", "non ci saranno problemi" ecc.);
Problem solving (cercare soluzioni per alleviare il dolore: medicinali, camomille ecc.);
Distrazione (non pensarci);
Richieste di supporto (per esempio chiedere la vicinanza fisica della madre):
In particolare, da una recente indagine condotta su bambini italiani ospedalizzati è emerso che i bambini ricoverati nei reparti chirurgici utilizzano la strategia della distrazione significativamente meno di quelli ricoverati in altri reparti; e ancor meno la utilizzano i bambini intervistati dopo aver subito l'intervento chirurgico. Una possibile interpretazione potrebbe essere che l'evitamento cognitivo (non pensarci, distrarsi·) non funziona in presenza di esperienze concrete di dolore. Su questi elementi teorici abbiamo definito gli obiettivi del programma.
Obiettivi
Ridurre il disagio psicologico dei bambini e dei genitori
Sostenere i genitori nel loro ruolo di figure di attaccamento
Migliorare le abilità di gestione dello stress
Favorire l'apprendimento di strategie adattive di coping
Destinatari
Il programma si rivolge a bambini di età compresa tra i 4 e i 10 anni in attesa di intervento di piccola e/o media chirurgia e ai loro genitori.

Struttura organizzativa
Oltre al Granteatrino Casa di Pulcinella sono state coinvolte le seguenti unità operative dell'Azienda ospedaliera Di Venere - Giovanni XXIII:

Settore di Psicologia infantile
Unità operativa di Anestesia e Rianimazione pediatrica
Unità operativa di Chirurgia pediatrica
È stato costituito un gruppo di lavoro multidisciplinare composto da psicologi, anestesisti, chirurghi, tirocinanti psicologi ed educatori.
Caratteristiche del programma
Nel nostro Ospedale la degenza dei bambini sottoposti ad interventi di piccola e/o media chirurgia è solitamente di tre giorni; pertanto il programma si è realizzato essenzialmente nel corso della giornata di ammissione in ospedale e nella mattinata dell'intervento chirurgico.

Il programma ha previsto una prima fase valutativa, rivolta alle madri e realizzata al momento dell'ammissione in reparto, finalizzata ad approfondire, attraverso colloqui clinici e questionari, i vissuti relativi all'ospedalizzazione.

La successiva fase operativa si è articolata in tre moduli didattici:

Modulo 1: rivolto a gruppi di genitori e realizzato il giorno precedente l'intervento. Ha riguardato attività per facilitare la gestione dello stress, ristrutturare le convinzioni sull'anestesia e l'intervento chirurgico, addestrare all'uso di tecniche cognitive per favorire il controllo emozionale. Il modulo prevede la partecipazione contemporanea di anestesista e psicologo.
Modulo 2 ("Storie·operative"): rivolto a gruppi di bambini e realizzato il giorno precedente l'intervento, con la presenza di artista, psicologo e anestesista. Il modulo utilizza tecniche di narrazione e di suggestione immaginativa.
Le attività dei moduli 1 e 2 si svolgono contemporaneamente, con una durata minima di un'ora.
Modulo 3 ("Storie·operatorie"): realizzato in sala preoperatoria, prevede l'uso di tecniche di narrazione e suggestione immaginativa rivolte ai bambini e attività di sostegno per i genitori.
Strumenti di valutazione
Attraverso un colloquio psicologico con le madri sono state raccolte le seguenti informazioni su:

Eventuali stress familiari attuali;
Disagi emozionali del bambino legati all'esperienza dell'ospedalizzazione;
Strategie usate più frequentemente per fronteggiare lo stress;
Informazioni date al bambino sull'intervento.
Sono stati messi a punto appositi questionari per misurare gli stati emozionali, per valutare l'autoefficacia personale e l'adattamento all'esperienza dell'intervento chirurgico:
Valutazione dell'efficacia
Al fine di valutare l'impatto del programma sulla qualità della vita del bambino e della sua famiglia, è stato condotto uno studio controllato in due gruppi paralleli. Un gruppo ha partecipato attivamente al progetto (gruppo sperimentale) e un altro è stato oggetto di analoghe valutazioni senza però essere coinvolto nelle fasi operative del programma (gruppo di controllo).

Descrizione del campione
Il nostro campione è costituito da un totale di 32 soggetti: 72% maschi e 28% femmine (grafico 1), di fasce di età compresa tra i 4 e i 10 anni (grafico 2). La fascia sociale di appartenenza è prevalentemente medio-bassa (grafico 3).

Analisi dei dati
Le madri di entrambi i gruppi hanno valutato lo stato generale di salute dei propri figli (grafico 4), come sostanzialmente buono, sia prima dell'intervento chirurgico [gruppo sperimentale = 8,9; gruppo di controllo = 9,4] sia a distanza di una settimana dall'intervento [gruppo sperimentale = 9,4; gruppo di controllo = 9,5]. Questi dati indicano l'efficacia e la qualità dell'assistenza chirurgica e anestesiologica.

Complessivamente le informazioni raccolte prima dell'intervento indicano che le madri di entrambi i gruppi sono consapevoli della facile risoluzione della patologia e della scarsa difficoltà dell'intervento chirurgico (grafico 5).

Il giorno dell'intervento chirurgico le madri si sono valutate come abbastanza preoccupate ed ansiose: hanno espresso alti livelli di ansia relativamente all'intervento, all'anestesia e alle eventuali conseguenze (grafico 6). I punteggi ottenuti a queste domande sono stati sintetizzati in un unico indicatore denominato "ansia operatoria".

I risultati (grafico 7), assolutamente sovrapponibili nella rilevazione preoperatoria [gruppo sperimentale = 8,5; gruppo di controllo = 8,4], subiscono importanti e significativi cambiamenti nella rilevazione successiva: le madri del gruppo che hanno partecipato alla sperimentazione si descrivono moderatamente in ansia nella giornata dell'intervento [gruppo sperimentale = 4,8] a differenza delle madri del gruppo di controllo che si descrivono come abbastanza in ansia [gruppo di controllo = 7,7]. La differenza tra i gruppi aumenta maggiormente nel giudizio sul decorso postoperatorio a distanza di una settimana: infatti le madri del gruppo sperimentale si valutano pochissimo in ansia [gruppo sperimentale = 2], mentre le altre ritengono di sentirsi sufficientemente preoccupate [gruppo di controllo = 5,5]. La differenza dei punteggi relativi alla giornata dell'intervento chirurgico e al decorso postoperatorio è risultata statisticamente significativa tra i due gruppi e all'interno del gruppo stesso.

Il grafico 8 rappresenta l'aspettativa (fase preoperatoria) e la verifica (fase postoperatoria) della capacità personale delle madri di fronteggiare lo stress dell'intervento chirurgico. Questi elementi sono stati sintetizzati nel termine "sicurezza" delle madri. I punteggi indicano come nella fase preoperatoria le madri di entrambi i gruppi si percepiscano come sufficientemente capaci e sicure di fronteggiare le richieste associate all'intervento chirurgico [gruppo sperimentale = 6,8; gruppo di controllo = 7,2].Nella fase successiva è evidente il grado di maggiore sicurezza circa l'andamento del postoperatorio delle madri che hanno partecipato al progetto [gruppo sperimentale = 8; gruppo di controllo = 5,7]. Tale differenza è risultata statisticamente significativa.

Il grafico 9 rappresenta la problematicità dell'intervento chirurgico per i bambini in termini di disagio. I risultati ottenuti confermano che a parità di condizioni iniziali di disagio, i bambini del gruppo sperimentale, secondo il giudizio delle loro madri, hanno vissuto l'episodio dell'intervento chirurgico in maniera meno problematica rispetto ai bambini del gruppo di controllo [gruppo sperimentale = 1,6; gruppo di controllo = 3,8]. Anche in questo caso la differenza è risultata statisticamente significativa.

Discussione dei risultati
Allenarsi al coraggio si è rivelato un programma efficace nel ridurre l'ansia preoperatoria, migliorando l'adattamento e la qualità di vita del bambino e della madre.

La metodologia utilizzata ha consentito alle madri che hanno partecipato al progetto di ridurre sensibilmente le loro preoccupazioni, di valutare realisticamente l'adattamento dei bambini, di aumentare notevolmente il senso di efficacia personale e di sicurezza. Abbiamo osservato anche un'influenza positiva del programma sul vissuto di fiducia realistica nei confronti dell'équipe medica.

È importante sottolineare che le differenze tra i gruppi si riferiscono essenzialmente ai vissuti di ansia e preoccupazione delle madri, alla percezione di sicurezza ed efficacia personale dei genitori e all'adattamento del bambino all'esperienza globale dell'intervento chirurgico. L'esperienza di ascolto, attenzione e considerazione positiva sperimentate dalle madri, grazie alla condivisione delle attese e delle paure con gli "esperti" (psicologi ed anestesisti), ha consentito di creare un clima positivo di fiducia non solo nei confronti delle figure professionali e dell'istituzione sanitaria ma anche e soprattutto nelle proprie competenze in quanto figure di attaccamento primarie.

Il progetto, a nostro giudizio, ha permesso ai bambini di essere rispettati nel loro diritto di ricevere giuste ed adeguate informazioni sulla "realtà" che avrebbero affrontato potendo contare, allo stesso tempo, su di un efficace sostegno dei loro genitori e sulla possibilità di utilizzare le proprie risorse personali (creatività, immaginazione, pensiero positivo) per fronteggiare il pericolo.

La possibilità di essere "alla guida" della propria mente in un clima di fiducia e reciprocità ha rappresentato per i bambini un'occasione irripetibile di verifica positiva di sé.

Allenarsi al coraggio, dunque, migliora la qualità di vita del bambino e del genitore poiché consente loro di appropriarsi di un ruolo attivo nell'esperienza dell'ospedalizzazione, influenzando il proprio benessere psicofisico e aumentando il senso di controllo sulle proprie esperienze.

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