“LO STATO SCIENTIFICO
ATTUALE DEL RORSCHACH”
Piero Porcelli
Evidenze empiriche sul Rorschach
I 5 punti precedenti caratterizzano il CS, come dimostrato da un ampio
numero di ricerche empiriche e di reviews. La somministrazione (punto
a) è del tutto standardizzata nel CS per quanto riguarda tutti
i passaggi: preparazione del soggetto, setting, istruzioni di base,
comportamento dell’osservatore e modalità di conduzione
della fase di inchiesta2, . L’interpretazione degli indici del
CS viene fatta fondamentalmente su base attuariale (punto e), confrontando
i valori ottenuti dal soggetto con quelli stratificati sociodemograficamente
della popolazione generale (N=600), di vari gruppi clinici (schizofrenia,
depressione maggiore, disturbi del comportamento e del carattere;
N=815) e di 1390 bambini e adolescenti divisi per fasce di età
dai 5 ai 16 anni2,10. La parte più dibattuta è invece
relativa ai dati su attendibilità (punti b e c) e validità
(punto d).
Per quanto riguarda l’attendibilità inter-osservatore
( ), i dati forniti da Exner2 sono stati confermati in altre indagini.
Ad esempio, recentemente Acklin et al hanno trovato eccellenti valori
di interrater agreement esaminando protocolli di un campione psichiatrico
e di soggetti sani. In particolare, gli autori hanno esaminato la
reliability a due livelli: a livello della singola risposta (misura
in cui due osservatori siglano allo stesso modo una risposta in maniera
significativamente diversa dal caso), il 75% delle 88 sigle del CS
considerate nello studio sui soggetti non-clinici e ben il 91% sui
pazienti psichiatrici ha ottenuto un livello di attendibilità
eccellente (k>0.80) e sostanziale (k fra 0.61 e 0.80); a livello
del protocollo (convergenza della siglatura di due osservatori sugli
indici composti derivate dalle sigle), l’84% delle 82 variabili
considerate sui soggetti non-clinici e il 91% sul campione psichiatrico
ha ottenuto un livello di attendibilità eccellente (ICC>0.80)
e sostanziale (ICC fra 0.61 e 0.80). L’importanza dell’attendibilità
inter-osservatore è tale che una rivista specializzata come
il Journal of Personality Assessment – rivista ufficiale della
Society for Personality Assessment – richiede di dichiarare
il livello di reliability ottenuto da una ricerca Rorschach e accetta
dal 1991 solo lavori con almeno l’80% di accordo . Per quanto
riguarda l’attendibilità nel tempo, in soggetti adulti
non-clinici si presuppone che le sigle del CS siano altamente stabili
nel tempo essendo il Rorschach uno strumento di assessment dei tratti
di personalità. I dati ottenuti a 3 settimane ed a 3 anni sono
impressionanti, con la maggior parte delle sigle del CS con coefficienti
di correlazione superiori a 0.70, con punte dello 0.87 per il movimento
umano (M).
La questione della validità è il cuore del problema.
Le ricerche sono numerosissime ed è quasi impossibile darne
un resoconto completo in questo spazio. Si tratta però di un
punto delicato. Da un lato, infatti, il Rorschach è per sua
natura uno strumento multi-tratto, quindi non si può stabilirne
la validità globale: vi sono costrutti psicologici per cui
è stata dimostrata una sufficiente validità ed altri
per cui i dati sono insufficienti. Dall’altro lato, però,
come sa chi usa clinicamente il Rorschach, l’interpretazione
del test ha una propria caratteristica “olistica” per
cui non si può mai interpretare come evidenza di un costrutto
(sindrome psicopatologica, disturbo di personalità, ecc) la
presenza di un singolo indice nel range “patologico”.
Il test viene sempre interpretato nell’insieme mentre la ricerca
deve naturalmente andare in senso riduzionistico opposto e valutare
ciascuna singola variabile. Tendendo conto di questo aspetto della
questione, prenderemo in considerazione alcune ricerche particolarmente
importanti sulla validità del Rorschach, rimandando alla review
generale di Don Viglione (inclusa in traduzione italiana nel volume
in corso di stampa dalla Erickson) che ha passato in rassegna gli
articoli pubblicati sulle 5 maggiori riviste internazionali di assessment
psicologico nel periodo 1977-1997, selezionando solo i lavori che
rispondevano a precisi e ristretti criteri di qualità.
Numerose ricerche hanno evidenziato una sostanziale validità
di costrutto e di criterio ( ) per molte variabili del CS. Ad esempio,
negli studi sulla attendibilità test-retest delle sigle, Exner
ha trovato che solo due sigle avevano un coefficiente di correlazione
sostanzialmente basso (circa 0.30), a differenza di tutte le altre
sigle: il movimento inanimato (m) ed il chiaroscuro diffuso (Y). Una
serie di ricerche ha confermato che m e Y aumentano in concomitanza
di esperienze stressanti, indicandone pertanto il valore di valutazione
di stress situazionale. Un aumento significativo di queste due sigle
è stato registrato in allievi paracadutisti la sera precedente
il loro primo lancio in confronto al Rorschach somministrato una settimana
dopo , in veterani della Guerra del Golfo con disturbo da stress post-traumatico
ed in studenti universitari a cui era stata sperimentalmente somministrata
d-amfetamina (0.2-0.4 mg/kg) in confronto con placebo, a differenza
delle scale del Profile of Mood States (POMS) che non avevano subito
alcun cambiamento . Su un altro versante, è stato dimostrato
che un insieme di variabili derivate dal CS (Dramatic Contents = MOR+AG+Bl+Ex+Sx)
è in grado di differenziare e predire i soggetti che tendono
a simulare psicopatologia psicotica (faking bad)
Molto interessanti, dal punto di vista clinico, sono gli outcome studies,
ossia le ricerche che evidenziano la capacità di alcune variabili
di predire l’esito di un evento. Uno degli indici più
recenti introdotti nel CS, ad esempio, è la Human Experience
Variable (HEV) in cui vengono differenziate la qualità delle
rappresentazioni umane e delle interazioni intersoggettive in accurate,
organizzate, globali, benevole, collaborative e realistiche (Good
Human Representations, GHR) verus distorte, disorganizzate, parziali,
confuse, danneggiate e irrealistiche (Poor Human Respresentations,
PHR)10. La HEV include sigle e tipi di siglatura che riassumono varie
scale e indici descritti in letteratura nei decenni scorsi e che hanno
ampiamente dimostrato di essere congruentemente associate a diversi
fattori di salute e disadattamento psicologico, come il disturbo di
deficit dell’attenzione, relazioni di dipendenza interpersonale,
predizione di disturbi di adattamento, disturbi borderline di personalità,
comportamenti sessuali a rischio in ragazze adolescenti (per una descrizione
di questi studi, rimandiamo alla review di Viglione16).
La HEV rientra in un altro importante indice clinico del CS, l’Ego
Impairment Index (EII), originariamente validato da William Perry
e Don Viglione e su un campione eterogeneo di pazienti schizofrenici
diagnosticati in base ai criteri del DSM-III-R all’interno di
un progetto di ricerca sulla schizofrenia del National Institute of
Mental Health (NIMH) . L’EII è composto da una serie
di variabili pesate e relative a fattori di disfunzioni importante
della personalità, come l’accuratezza percettiva e l’esame
di realtà (FQ minus), i disturbi del pensiero (Cognitive Special
Scores), ideazione a contenuto primitivo (Critical Contents) e qualità
delle rappresentazioni umane e delle relazioni interpersonali (M minus,
GHR, PHR). L’EII non solo è risultato significativamente
correlato in senso positivo con le scale cliniche 6, 8 e 9 del MMPI
e con la Magical Ideation Scale per la severità delle disfunzioni
ideative nella schizofrenia ed in senso negativo con la scala Ego
Strenght del MMPI, ma è in grado di differenziare significativamente
sottogruppi di schizofrenia di tipo paranoide e misto disorganizzato+indifferenziato21.
Inoltre, l’EII è risultato esser in grado di predire
in modo significativo gli esiti del trattamento antidepressivo in
pazienti ambulatoriali con disturbo depressivo maggiore di tipo melancolico
. In particolare, ha evidenziato correlazioni significative a 3, 6
e 9 mesi con la valutazione dei sintomi cognitivi e somatici della
depressione maggiore valutati con il Beck Depression Inventory e la
Carroll Rating Scale, una scala per sintomi somatici depressivi derivata
da quella classica di Hamilton. Gli autori hanno proseguito in follow-up
lo studio sui pazienti con depressione melancolica ed hanno trovato
che l’EII è una effettiva misura di una componente centrale
della personalità depressiva per l’elevatissima correlazione
(r = 0.68, p < 0.01) trovata a distanza di 5 anni. Cosa interessante,
l’EII sia al baseline che al follow-up a 5 anni è risultato
significativamente associato ad una scala di valutazione dell’adattamento
psicosociale (RAND-36), a differenza della scala di Beck che non ha
mostrato alcuna correlazione significativa con l’adattamento
psicosociale . Infine, l’EII è risultato associato a
deficit di elaborazione delle informazioni valutate con compiti sperimentali
in pazienti schizofrenici e indipendente da stati mentali alterati
indotti da sostanze come la d-amfetamina19 in soggetti sani.
Un’altra linea di ricerca che ha evidenziato una sostanziale
validità delle variabili Rorschach è quella intrapresa
nel decennio scorso dal gruppo di Meloy e Gacono sui disturbi violenti
del comportamento e la personalità antisociale . Il profilo
della personalità antisociale è emerso come caratterizzato
a una percezione del Sé patologicamente narcisistica, grandiosa
ed egocentrica (punteggi elevati di Fr+rF, Egocentricity Index e W:M),
profondo disinteresse per le altre persone (bassi valori di Pure H),
incapacità di relazioni intime di attaccamento (T=0), tratti
aggressivi e oppositivi cronici (elevati valori di S), mancanza di
rimorso e sensi di colpa (V=0) e basso livello di stress soggettivo
(bassi valori di Y). Inoltre, essi hanno elaborato un sistema di sottoclassificazione
delle risposte aggressive di bassa face validity ma dotato di elevata
attendibilità inter-osservatore ed in grado di differenziare
soggetti con gravi comportamenti violenti da soggetti con devianze
comportamentali non aggressive, in quanto individui con disturbo antisociale
di personalità non mostrano un aumento significativo di contenuti
manifestamente aggressivi, sia per la possibilità di simulazione
che per la scarsa consapevolezza delle proprie istanze aggressive25.
I risultati di Meloy e Gacono consentono anche di differenziare in
modo più sottile i diversi aspetti della personalità
antisociale.
Ad esempio, soggetti con severi disturbi comportamentali e psicopatia
possono essere attendibilmente differenziati dai soggetti non-psicopatici
con disturbi comportamentali per il numero di risposte di riflesso
(in un rapporto di circa 3:1) ma il dato deve essere “corretto”
per altre variabili sia Rorschach che extra-Rorschach. Infatti soggetti
antisociali e psicopatici possono avere un basso numero di risposte
di riflesso se producono protocolli Rorschach con Lambda (proporzione
di risposte di forma pura) elevato e basso numero di risposte (per
cui si abbassa il base rate atteso delle risposte di riflesso) ed
hanno bassi valori di QI . Uno degli elementi più importanti
delle ricerche sulla personalità antisociale è che il
Rorschach riesce ad esser più utile a scopo diagnostico dei
questionari etero-somministrati. Infatti, soggetti con personalità
psicopatica sono caratterizzati anche da tratti di personalità
non evidenti nel comportamento manifesto. Una delle scale più
usate per valutare la presenza di psicopatia è la Psychopathy
Checklist (PCL) di Hare. La PCL consiste è una intervista semistrutturata
di 20 item con risposte su una scala Likert a 3 punti suddivisa in
due principali fattori (“narcisismo aggressivo” e “comportamento
antisociale cronico”). Questa scala, benché molto usata,
ha molti problemi pratici: richiede molti colloqui clinici per poter
essere compilata, necessita di informazioni desunte da fonti esterne
al colloquio individuale e non riesce a discriminare i simulatori.
In uno studio recente , è stato trovato che alcune ben selezionate
variabili del Rorschach CS riescono a individuare adolescenti violenti
con psicopatia severa in base alla combinazione di due indici (Fr+rF
elevato e T=0) con minore dispendio di tempo della somministrazione
della PCL.
Il CS comprende alcuni indici composti da più variabili per
formare costellazioni significativamente associate a gruppi clinici
nel campione normativo su cui è stato sviluppato il sistema
di Exner. Tre di questi indici speciali riguardano la schizofrenia
(Schizophrenia Index¸ SCZI), la depressione (Depression Index,
DEPI) ed il rischio di suicidio (Suicide-Constellation, S-CON).
Lo SCZI comprende 6 items di variabili del CS relativi a due componenti
centrali e specifiche del costrutto di schizofrenia: distorsione nell’elaborazione
delle informazioni e disturbi del corso del pensiero. Exner ha riportato
che nel suo campione il valore di SCZI = 6 identifica correttamente
l’80% degli schizofrenici. Recentemente uno studio finlandese
ha evidenziato una impressionante capacità diagnostica dello
SCZI confrontando pazienti con schizofrenia e depressione grave (disturbo
bipolare, depressione psicotica, depressione non psicotica) al primo
episodio, oltre i soggetti sani, con sensibilità (individuazione
dei veri positivi) di 0.70 in confronto a tutti i gruppi e specificità
(individuazione dei veri negativi) da 0.87 (versus bipolari e depressi
psicotici) a 1.00 (versus soggetti sani). In una review degli studi
pubblicati sullo SCZI, Jorgensen et al hanno evidenziato che la maggior
parte della letteratura indica che lo SCZI riesce a identificare correttamente
disturbi psicotici in senso ampio e meno efficacemente la schizofrenia.
Tuttavia, in una review di lavori pubblicati su 3 riviste di assessment
nel decennio 1980-1991, Ganellen ha confrontato lo SCZI con le scale
cliniche per la schizofrenia di due fra i test di personalità
self-report più usati, MMPI (Scale 8 e 6) e Millon Clinical
Multiaxial Inventory II (MCMI-II) (scale Thought Disorder e Delusional
Disorder). L’indice del CS è risultato molto più
sensibile (0.82) e specifico (0.90) nell’identificare pazienti
schizofrenici e psicotici, con un elevato overall correct classification
rate (0.89), rispetto al MMPI (sensibilità = 0.69, specificità
= 0.34, overall correct classification rate = 0.44) a MCMI-II (sensibilità
= 0.32, specificità = 0.74, overall correct classification
rate = 0.60). Ancora, lo SCZI ha mostrato elevata attendibilità,
consistenza interna e validità di costrutto applicato ad una
popolazione infantile (5-12 anni) in cui la diagnosi di disturbo psicotico
è difficilissima con metodi di osservazione clinica del comportamento
o scale auto-somministrate . Infine, uno studio molto interessante
ha esaminato l’efficacia diagnostica dello SCZI nel differenziare
pazienti psicotici da pazienti con disturbi di personalità
di Asse II del DSM-IV. Lo SCZI si è riuscito a predire l’appartenenza
dei soggetti ai gruppi “psicosi” versus “disturbi
di personalità” in maniera accurata. Se inteso come punteggio
continuo, il primo cutoff (SCZI=4) ha differenziato i gruppi clinici
dai soggetti sani mentre con cutoff più alti (SCZI=5/6) si
riesce a differenziare i soggetti psicotici dai disturbi più
severi di personalità (borderline e cluster A). Infine, gli
items positivi riguardanti l’inaccuratezza percettiva sono risultati
comuni agli psicotici ma anche a molti pazienti con disturbi di personalità
mentre gli items positivi riguardanti i disturbi del corso del pensiero
specifici soltanto del gruppo psicotico.
Il DEPI comprende 7 items di variabili associate a fattori congruenti
con il costrutto di depressione di tipo cognitivo, affettivo e interpersonale.
La review di Ganellen31 di confronto fra DEPI, MMPI e MCMI-II, ha
evidenziato che l’indice del CS è sensibile quanto le
altre scale (0.75-0.80) ma molto più specifico (0.81) e con
elevato overall correct classification rate (0.79), rispetto al MMPI
(specificità = 0.54, overall correct classification rate =
0.59) a MCMI-II (specificità = 0.51, overall correct classification
rate = 0.68). Questi risultati sono stati supportati ulteriormente
dallo studio finlandese28 in quanto il DEPI è riuscito a identificare
correttamente pazienti con depressione non-psicotica rispetto ai depressi
psicotici. La parziale capacità diagnostico-differenziale del
DEPI è stata riscontrata anche in altre review come quella
di Jorgensen et al30 e di Viglione16 che esprimono cautela nell’impiego
clinico del DEPI come evidenza di depressione maggiore. Resta tuttavia
che il DEPI individua soggetti con problemi depressivi clinicamente
significativi, in misura anche superiore ai risultati bassissimi delle
scale self-report, come quella di Beck o le scale di depressione del
POMS e del MMPI, per simulazione di benessere psicologico (poor low-end
specificity) .
Il S-CON include 12 items di variabili del CS selezionate in modo
empirico fra quelle maggiormente discriminanti la predizione di suicidio,
dopo aver controllato per la presenza di disturbo depressivo maggiore
e schizofrenia. Gli studi di predizione sul suicidio sono molto complessi
sia per il basso tasso di base (base rate) del suicidio nella popolazione
che per la definizione stessa dell'evento. Exner ha sviluppato questo
indice considerando una serie di fattori di definizione dell’evento,
quali la strategia impiegata (ad es. usare armi esplosive o ingerire
barbiturici ha differenti probabilità di successo) o il tempo
necessario per essere salvato (saltare da piani altissimi di un palazzo
o tagliare le vene dei polsi implica una diversa quantità di
tempo per essere soccorsi). Egli ha quindi trovato che un cutoff di
8 o più identifica il 75% di suicidi riusciti ma anche che
vi sono molti falsi positivi. I dati sull’accuratezza diagnostica
del S-CON sono stati poi replicati da altri studi come quelli di Arffa
e di Silberg e Armstrong . Recentemente, Fowler et al hanno studiato
la capacità dell’indice di predire anche i tentativi
di suicidio non riusciti ma quasi letali dai tentativi parasuicidari
sulla base di indici quali il tipo di comportamento suicidario adottato,
la probabilità che l’atto suicidario potesse essere interrotto
o la tossicità della eventuale sostanza ingerita. Essi hanno
messo a confronto 104 pazienti ricoverati presso l’Austen Riggs
Center di Stockbridge (Massacchussets) divisi in 3 gruppi di suicidio
quasi-letale, parasuicidio e non-suicidio (altri pazienti non suicidari).
Il risultato è stato che un punteggio di 7 o più al
S-CON ha elevata sensibilità (0.70), specificità (0.87)
e overall correct classification rate (0.79) nel predire il comportamento
suicidario quasi-letale. Il dato importante è che il S-CON
risulta più efficace nella predizione della Beck Hopelessness
Scale che viene considerata come uno fra i test maggiormente predittivi
del suicidio. Il S-CON è quindi un indice molto potente nel
predire un comportamento estremo, grave e raro nella popolazione,
anche se ha un tasso di falsi positivi elevato. Però, come
sostiene Viglione16, la natura di questo comportamento ed il beneficio
ottenuto da una corretta predizione sono tali da poter benissimo tollerare
il costo di una probabilità elevata di falso positivo.
In conclusione, una quantità di studi ha evidenziato come il
CS sia dotato delle fondamentali caratteristiche psicometriche per
legittimare il Rorschach fra i test di personalità scientificamente
validi. La sua inferiorità scientifica rispetto al MMPI asserita
dal gruppo di Wood è priva di fondamento. Ad ulteriore dimostrazione
di ciò, Hiller et al hanno effettuato recentemente una meta-analisi
dei lavori pubblicati nel periodo 1977-1997 per valutare la validità
di criterio di MMPI e Rorschach, includendo nel modello finale, dopo
adeguati criteri di selezione, 31 lavori con il MMPI e 34 lavori con
il Rorschach, su oltre 6000 lavori pubblicati. Essi hanno trovato
che i due test hanno coefficienti di validità simili, r = 0.30
per il MMPI ed r = 0.29 per il Rorschach. In particolare, però,
i due test hanno mostrato differenti performance a seconda del tipo
di criterio contro cui sono stati validati. Il MMPI ha mostrato maggiori
coefficienti di validità del Rorschach in studi che hanno utilizzato
diagnosi psichiatriche e scale self-report come variabili di criterio
esterno, molto probabilmente per una varianza intrinseca comune alle
scale auto-somministrate e alle diagnosi psichiatriche generalmente
effettuate sulla base di questionari auto-somministrati. Il Rorschach
ha mostrato invece maggiori coefficienti di validità del MMPI
in studi che hanno utilizzato variabili oggettive, come la predizione
di outcomes ben identificati o comportamenti manifesti. Il che non
deve sorprendere poiché la diversa natura dei due test, pur
rendendoli ugualmente validi, implica un differente ambito clinico
di utilizzazione. Pertanto, entrambi i test risultano validi, purché
al clinico che li utilizza siano chiari gli scopi precisi per cui
ha utilizzato uno dei due o entrambi.
Le critiche
al Rorschach
Evidenze empiriche
sul Rorschach
Aspetti retorici
della
polemica anti-Rorschach
Conclusioni
Bibliografia
